BÁO CÁO
HIỆN TRẠNG KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

………………………………………………… (1)

(đối với trường hợp đã có công trình khai thác)

 

Báo cáo hiện trạng sử dụng nước mặt và quy trình xin phép khai thác nước mặt phục vụ sản xuất và thi công công trình xây dựng của các dự án đầu tư mới

 

TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP (Ký, đóng dấu)

ĐƠN VỊ LẬP BÁO CÁO (Ký, đóng dấu)

Địa danh, tháng..../năm …

_______________________________________________________________

⁽¹⁾ Ghi tên, vị trí và quy mô công trình khai thác, sử dụng nước

HƯỚNG DẪN NỘI DUNG
BÁO CÁO HIỆN TRẠNG KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT
(đối với trường hợp đã có công trình khai thác)

MỞ ĐẦU

1. Trình bày tóm tắt các thông tin về tổ chức/cá nhân đề nghị cấp giấy phép khai thác, sử dụng nước (tên, địa chỉ trụ sở chính, lĩnh vực hoạt động theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập đối với tổ chức; họ tên, số CMND/căn cước công dân/số định danh cá nhân, địa chỉ thường trú đối với cá nhân).

2. Trình bày tóm tắt về công trình khai thác, sử dụng nước xin cấp phép, với các nội dung chủ yếu sau:

a) Tên, mục đích, quy mô, nhiệm vụ của công trình (đối với công trình có nhiều nhiệm vụ thì sắp xếp các nhiệm vụ theo thứ tự ưu tiên).

b) Vị trí công trình khai thác, sử dụng nước: thôn/ấp, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố nơi đặt công trình.

c) Nguồn nước khai thác, sử dụng: nêu rõ tên sông/suối (sông chính/phụ lưu/phân lưu cấp...., thuộc hệ thống sông/lưu vực sông....) /kênh/rạch/hồ/ao/ đầm/phá; vị trí tọa độ, địa danh điểm lấy nước (thôn/ấp, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố).

d) Phương thức khai thác, sử dụng nước: mô tả loại hình công trình, các hạng mục chính của công trình lấy nước, dẫn nước, chuyển nước... (Bảng thông số kỹ thuật cơ bản của công trình liên quan đến khai thác, sử dụng nước).

đ) Các căn cứ pháp lý liên quan đến xây dựng, quản lý, vận hành công trình; thời gian bắt đầu vận hành công trình.

3 Tóm tắt tình hình hoạt động của công trình đến thời điểm nộp hồ sơ; tình hình tuân thủ pháp luật về tài nguyên nước, tuân thủ quy trình vận hành liên hồ chứa (nếu thuộc quy trình), tuân thủ các quy định của Giấy phép (nếu đã được cấp phép); những thay đổi của công trình đến thời điểm nộp hồ sơ đề nghị cấp phép; tình hình thực hiện các nghĩa vụ tài chính; thanh tra, kiểm tra (nếu có).

4. Trình bày các thông tin, số liệu sử dụng để lập báo cáo:

a) Liệt kê các tài liệu, thông tin, số liệu đo đạc, đánh giá nguồn nước, hiện trạng khai thác, sử dụng nước; các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật áp dụng trong tính toán, lập báo cáo; nêu rõ nguồn gốc thông tin, số liệu thu thập.

b) Đánh giá mức độ, tin cậy của tài liệu, thông tin, số liệu sử dụng.

5. Thuyết minh lĩnh vực hoạt động, điều kiện năng lực, kinh nghiệm của tổ chức/cá nhân lập báo cáo; danh sách, trình độ chuyên môn của các thành viên tham gia lập báo cáo.

Chương I

ĐẶC ĐIỂM NGUỒN NƯỚC

(Trình bày đặc điểm nguồn nước khai thác, sử dụng đề nghị được cấp phép. Trường hợp có chuyển nước từ lưu vực sông này sang lưu vực sông khác thì trình bày cả đặc điểm của nguồn nước tiếp nhận).

I. Đặc điểm tự nhiên, kinh tế - xã hội - Báo cáo hiện trạng sử dụng nước mặt và quy trình xin phép khai thác nước mặt phục vụ sản xuất và thi công công trình xây dựng của các dự án đầu tư mới,

1. Trình bày khái quát vị trí địa lý, đặc điểm tự nhiên khu vực khai thác, sử dụng nước và vùng phụ cận; phân tích, đánh giá ảnh hưởng của các nhân tố này đến nguồn nước trên lưu vực và nguồn nước khai thác, sử dụng.

2. Trình bày khái quát đặc điểm kinh tế - xã hội khu vực khai thác, sử dụng nước và vùng phụ cận (phân bổ dân cư, phát triển kinh tế - xã hội, tình hình khai thác, sử dụng nước và xả nước thải vào nguồn nước,...).

II. Mạng lưới sông suối

1. Mô tả vị trí nguồn nước khai thác trong mạng lưới sông suối của lưu vực (phụ lưu/phân lưu/dòng chính), vị trí nguồn sông, cửa sông, các địa danh hành chính mà sông, suối chảy qua.

2. Mô tả cụ thể các đặc trưng hình thái của nguồn nước khai thác và các sông, suối, hồ chứa, các công trình điều tiết nước có liên quan trong khu vực.

III. Đặc điểm khí tượng, thủy văn

1. Mô tả mạng lưới trạm quan trắc khí tượng, thủy văn trên lưu vực sông (có nguồn nước khai thác) và vùng phụ cận (tên, vị trí trạm, yếu tố đo, tần suất đo, thời kỳ quan trắc); luận chứng việc lựa chọn trạm quan trắc và số liệu sử dụng để tính toán trong báo cáo.

2. Phân tích đặc điểm mưa, bốc hơi, dòng chảy sông, suối theo các thời kỳ trong năm của khu vực khai thác, sử dụng nước và vùng phụ cận.

(Đính kèm Sơ đồ minh họa (khổ A4 đến A3) khu vực khai thác, sử dụng nước, trong đó thể hiện rõ: mạng lưới sông suối; các trạm quan trắc khí tượng, thủy văn; các công trình khai thác, sử dụng nước; địa danh hành chính các cấp của khu vực; trường hợp có chuyển nước sang lưu vực sông khác thì phải có cả thông tin về khu vực và nguồn nước tiếp nhận).

IV. Chế độ dòng chảy

1. Trình bày đặc điểm dòng chảy năm, dòng chảy mùa lũ, mùa kiệt; phân phối dòng chảy các tháng trong năm.

2. Trình bày cụ thể phương pháp và kết quả tính toán các đặc trưng thủy văn tại vị trí tuyến công trình theo thời gian tháng, mùa, năm trước và sau khi vận hành công trình.

3. Phân tích, đánh giá diễn biến nguồn nước khai thác trước và sau khi có công trình.

4. Đánh giá diễn biến tổng lượng bùn cát năm, mùa lũ, mùa cạn trong quá trình vận hành công trình.

V. Chất lượng nguồn nước và hệ sinh thái thủy sinh

1. Phân tích, đánh giá đặc điểm, diễn biến chất lượng nguồn nước khu vực khai thác trước và sau khi vận hành công trình.

2. Phân tích, đánh giá các yếu tố tác động đến chất lượng nguồn nước khu vực khai thác.

 

Chương II

TÌNH HÌNH KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC VÀ KẾ HOẠCH KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC

I. Hiện trạng công trình khai thác, sử dụng nước xin cấp phép

1. Trình bày cụ thể vị trí, nhiệm vụ, quy mô của công trình; các hạng mục chủ yếu và phương thức khai thác, sử dụng nước của công trình.

2. Trình bày cụ thể về tình trạng hoạt động của công trình đến thời điểm lập báo cáo; những thay đổi của công trình trong suốt quá trình vận hành (kèm theo bảng các thông số kỹ thuật cơ bản của công trình khai thác, sử dụng nước tại thời điểm lập báo cáo).

3. Trình bày cụ thể việc tuân thủ quy định về tài nguyên nước, quy định việc thực hiện quy trình vận hành liên hồ chứa (nếu thuộc phạm vi), các quy định trong Giấy phép khai thác, sử dụng nước mặt; tình hình thực hiện các nghĩa vụ tài chính; thanh tra, kiểm tra (nếu có). Riêng đối với loại hình công trình hồ, đập cần đánh giá việc tuân thủ quy trình vận hành xả dòng chảy tối thiểu; quan trắc, giám sát tài nguyên nước, cắm mốc hành lang bảo vệ nguồn nước, an toàn công trình.

(Đính kèm Sơ đồ (khổ A4 đến A3) khu vực công trình khai thác, sử dụng nước, trong đó thể hiện rõ: mạng lưới sông suối; địa danh hành chính các cấp của khu vực, các hạng mục chính của công trình).

II. Tình hình khai thác, sử dụng nước của công trình

1. Trình bày cụ thể chế độ, lượng nước khai thác cho từng mục đích sử dụng trong suốt thời gian vận hành công trình, đến thời điểm lập báo cáo:

a) Đối với khai thác, sử dụng nước cho sản xuất nông nghiệp, nuôi trồng thủy sản: trình bày cụ thể các thời kỳ (tháng/mùa/vụ) lấy nước trong năm; số giờ, số ngày lấy nước trong từng thời kỳ; lưu lượng (m³/s) và tổng lượng nước khai thác trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất theo từng thời kỳ; diễn biến lượng nước khai thác, sử dụng qua các năm.

b) Đối với khai thác, sử dụng nước cho thủy điện: nêu rõ số giờ phát điện, lưu lượng phát điện trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất (m³/s), tổng lượng nước phát điện trong năm và diễn biến qua các năm; chế độ và lưu lượng xả dòng chảy tối thiểu (m³/s) trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất sau công trình (nếu có).

c) Đối với khai thác, sử dụng nước cho các mục đích khác: trình bày cụ thể lượng nước khai thác trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất (m³/ngày đêm) theo các thời kỳ (tháng/mùa/vụ) lấy nước trong năm và diễn biến qua các năm khai thác.

2. Trình bày tổng lượng nước khai thác, sử dụng cho từng thời kỳ và tổng lượng nước khai thác, sử dụng trong từng năm đối với công trình khai thác, sử dụng nước phục vụ nhiều mục đích.

3. Trình bày cụ thể các vị trí quan trắc và nội dung, phương pháp, chế độ, thiết bị quan trắc, giám sát trong quá trình khai thác, sử dụng nước.

4. Đánh giá tình hình khai thác, sử dụng nước của công trình

III. Tình hình khai thác, sử dụng nước của các tổ chức, cá nhân khác trong khu vực

1. Liệt kê các công trình khai thác, sử dụng nước liên quan hiện có trên lưu vực: tên, vị trí, loại hình công trình, nhiệm vụ, mục đích, quy mô, phạm vi cấp nước, khoảng cách đến công trình xin cấp phép,...

2. Trình bày cụ thể tình hình khai thác, sử dụng nước của các công trình có liên quan:

a) Đối với khai thác, sử dụng nước cho sản xuất nông nghiệp, nuôi trồng thủy sản: các thời kỳ lấy nước trong năm; số giờ, số ngày lấy nước trong từng thời kỳ; chế độ, lưu lượng (m³/s) và tổng lượng nước khai thác trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất theo từng thời kỳ.

b) Đối với công trình khai thác, sử dụng nước cho thủy điện: số thời gian phát điện trong ngày, tháng, mùa, năm; lưu lượng nước phát điện trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất (m³/s) theo ngày, tháng, mùa; chế độ và lưu lượng xả dòng chảy tối thiểu (m³/s) sau công trình (nếu có).

c) Đối với công trình khai thác, sử dụng nước cho các mục đích khác: trình bày lượng nước khai thác trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất (m³/ngày đêm) theo các thời kỳ ngày, tháng, mùa, năm.

d) Phân tích, đánh giá ảnh hưởng của các công trình nêu trên đến nguồn nước và vận hành của công trình xin cấp phép.

3. Trình bày hiện trạng hệ sinh thái thủy sinh trong khu vực, liệt kê các loài quý hiếm cần bảo tồn trong khu vực khai thác, sử dụng.

IV. Kế hoạch khai thác, sử dụng nước của công trình trong thời gian đề nghị cấp phép: thuyết minh cụ thể nhu cầu, kế hoạch, chế độ khai thác, sử dụng nước của công trình trong thời gian đề nghị cấp phép.

Chương III

TÁC ĐỘNG TRONG QUÁ TRÌNH VẬN HÀNH CÔNG TRÌNH VÀ BIỆN PHÁP GIẢM THIỂU TÁC ĐỘNG TIÊU CỰC

I. Đánh giá tác động của việc khai thác, sử dụng nước và vận hành công trình đến nguồn nước, môi trường và các đối tượng sử dụng nước khác có liên quan trong khu vực

1. Đối với loại hình công trình hồ, đập.

a) Đánh giá tác động của việc điều tiết, vận hành công trình đến: chế độ dòng chảy (mực nước, lưu lượng) mùa lũ, mùa kiệt; chế độ phù sa/bùn cát, xói lở lòng, bờ, bãi sông; chất lượng nước; hệ sinh thái thủy sinh và việc khai thác, sử dụng nước của các đối tượng khác trên sông, suối phía thượng và hạ lưu công trình trong các thời kỳ (mùa lũ, mùa kiệt, thời kỳ dùng nước gia tăng).

b) Đối với công trình thủy điện kiểu đường dẫn: bổ sung đánh giá tác động đến chế độ dòng chảy, khai thác, sử dụng nước, hệ sinh thái thủy sinh trên các đoạn sông, suối giữa đập và nhà máy (thể hiện rõ độ dài đoạn sông, suối bị giảm nước, các đặc trưng dòng chảy, tình hình sử dụng nước...).

c) Trường hợp công trình có chuyển nước thì phải đánh giá tác động đến nguồn nước tiếp nhận (biến đổi dòng chảy, gia tăng lũ lụt, xói lở, bồi lấp, biến dạng hình thái sông/suối,...) và các hoạt động khai thác, sử dụng nước khác trên nguồn nước tiếp nhận.

2. Đối với các loại hình công trình khác: đánh giá các tác động đến chế độ dòng chảy (mực nước, lưu lượng) và các công trình khai thác, sử dụng nước khác trên sông, suối phía hạ lưu công trình theo từng thời kỳ sử dụng nước.

II. Thuyết minh các biện pháp khắc phục, giảm thiểu tác động tiêu cực và giám sát quá trình khai thác, sử dụng nước

1. Đối với loại hình công trình hồ, đập, công trình có chuyển nước

a) Rà soát hiện trạng vận hành của biện pháp duy trì dòng chảy tối thiểu hiện có của công trình, đánh giá tính khả thi, hiệu quả của biện pháp. Luận chứng, xác định dòng chảy tối thiểu cần phải duy trì ở hạ lưu công trình; thuyết minh biện pháp, phương án bảo đảm duy trì dòng chảy tối thiểu trong thời gian đề nghị cấp phép. Bao gồm: bản vẽ thiết kế hạng mục công trình xả dòng chảy tối thiểu, thể hiện rõ cao trình, vị trí hạng mục công trình, năng lực xả lớn nhất ứng với MNC; giải pháp dự phòng khi có nhu cầu gia tăng ở hạ du (nếu có).

b) Thuyết minh phương án, giải pháp khắc phục, giảm thiểu các tác động tiêu cực (đã đánh giá ở điểm a mục 1 của Chương này) trong thời gian đề nghị cấp phép (trong điều kiện bình thường và trong trường hợp xảy ra sự cố, thiên tai lũ lụt, hạn hán thiếu nước).

c) Thuyết minh tình hình thực hiện cắm mốc hành lang bảo vệ nguồn nước hồ chứa (nếu thuộc đối tượng); tình hình thực hiện các phương án bảo vệ đập, phương án ứng phó với tình huống khẩn cấp, ứng phó với tình huống thiên tai cho đập, hồ chứa và phương án phòng, chống lụt bão cho hạ du...

2. Đối với các loại hình khai thác, sử dụng nước khác:

a) Thuyết minh giải pháp, phương án khắc phục, giảm thiểu tác động tiêu cực của việc khai thác, sử dụng nước tại công trình (đã đánh giá ở điểm b mục 2 của Chương này) trong thời gian đề nghị cấp phép.

b) Riêng đối với loại hình khai thác, sử dụng nước cấp cho sinh hoạt tập trung cần thuyết minh rõ tình hình thực hiện xác định phạm vi vùng bảo hộ cấp nước sinh hoạt.

3. Thuyết minh các biện pháp giám sát quá trình khai thác, sử dụng nước (giám sát lưu lượng khai thác, lưu lượng xả dòng chảy tối thiểu, mực nước, chất lượng nước): vị trí đo, loại dụng cụ đo, yếu tố đo, chế độ đo. Đối với loại hình công trình là hồ chứa, đập dâng: thuyết minh rõ phương án quan trắc khí tượng, thủy văn; dự báo lượng nước đến hồ; phương tiện, thiết bị, nhân lực thực hiện việc quan trắc, giám sát hoạt động khai thác nước.

4. Các cam kết của chủ công trình về việc khai thác, sử dụng nước, quan trắc, giám sát nguồn nước khai thác, sử dụng, vận hành công trình để bảo đảm dòng chảy tối thiểu ở hạ lưu công trình và thực hiện các biện pháp giảm thiểu tác động do vận hành công trình, khai thác, sử dụng nước gây ra.

 

Báo cáo hiện trạng sử dụng nước mặt và quy trình xin phép khai thác nước mặt phục vụ sản xuất và thi công công trình xây dựng của các dự án đầu tư mới

Chương IV

ĐỀ ÁN KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT
(Bổ sung thêm nội dung đề án khai thác, sử dụng nước mặt đối với trường hợp công trình đề xuất điều chỉnh quy mô công suất)

I. Thuyết minh luận chứng phương án điều chỉnh:

1. Căn cứ pháp lý: Liệt kê các văn bản, quyết định pháp lý liên quan đến việc điều chỉnh quy mô/quy trình vận hành công trình.

2. Căn cứ kỹ thuật: tính toán, luận chứng để đảm bảo chức năng nguồn nước, khả năng đáp ứng của nguồn nước đối với việc điều chỉnh quy mô công suất.

II. Phương án điều chỉnh:

1. Đối với trường hợp điều chỉnh các hạng mục công trình (nâng đập, xây mới nhà máy...):

- Thuyết minh rõ vị trí, quy mô, hạng mục, thông số của phương án điều chỉnh so với giấy phép đã được cấp và các biện pháp thi công các hạng mục công trình nêu trên.

- Thuyết minh rõ phương thức, chế độ khai thác, sử dụng nước so với quy mô trước khi điều chỉnh: cách thức lấy nước, thời gian lấy nước, chế độ vận hành công trình.

- Đánh giá khả năng đáp ứng của nguồn nước, an toàn công trình đối với việc điều chỉnh quy mô công trình.

2. Đối với trường hợp bổ sung nguồn nước khai thác (biện pháp công trình chuyển nước về tuyến đập):

- Thuyết minh rõ nguồn nước khai thác (khu vực chuyển nước và khu vực nhận nước), biện pháp công trình chuyển nước về tuyến công trình hiện có, biện pháp nâng công suất (tăng dung tích điều tiết của hồ; nâng công suất tổ máy, lắp đặt tổ máy...) và các biện pháp thi công các hạng mục công trình.

- Thuyết minh rõ vị trí, thông số, quy mô của phương án điều chỉnh so với giấy phép đã được cấp.

- Thuyết minh rõ phương thức, chế độ khai thác, sử dụng nước so với quy mô trước khi điều chỉnh: cách thức lấy nước, thời gian lấy nước, chế độ vận hành công trình.

- Đánh giá các vấn đề an toàn công trình, an toàn hạ du của việc điều chỉnh quy mô của công trình.

III. Kế hoạch sử dụng nước theo phương án điều chỉnh:

Thuyết minh cụ thể nhu cầu, kế hoạch, chế độ khai thác, sử dụng trong thời gian đề nghị cấp phép theo phương án điều chỉnh. Trong đó, thuyết minh, tính toán rõ nhu cầu sử dụng nước cho từng mục đích (phát điện, tưới... xả dòng chảy tối thiểu).

IV. Đánh giá tác động và biện pháp giảm thiểu tác động tiêu cực theo phương án điều chỉnh:

1. Đối với trường hợp điều chỉnh các hạng mục công trình (nâng đập, xây mới nhà máy...):

Đánh giá tác động gia tăng của việc điều chỉnh quy mô công suất đến nguồn nước (gia tăng ngập lụt, xói lở...), môi trường, hệ sinh thái thủy sinh và các công trình khai thác, sử dụng nước ở phía thượng và hạ du công trình (nguy cơ ngập lụt ở thượng lưu; nguy cơ mất an toàn, thiếu nước cho các đối tượng khai thác, sử dụng nước khu vực hạ du...) và đề xuất các biện pháp giảm thiểu tương ứng với các tác động nêu trên (thuyết minh rõ biện pháp xả dòng chảy tối thiểu - nếu có điều chỉnh).

2. Đối với trường hợp bổ sung nguồn nước khai thác (biện pháp công trình chuyển nước về tuyến đập):

Đánh giá tác động và đề xuất các biện pháp giảm thiểu tương ứng với mục a đối với lưu vực nhận nước.

Bổ sung đánh giá tác động đến lưu vực chuyển nước, cụ thể: tác động đến nguồn nước - suy giảm lượng nước), môi trường, hệ sinh thái thủy sinh và nguy cơ gây thiếu nước cho các công trình khai thác, sử dụng nước (nếu có).

KIẾN NGHỊ VÀ CAM KẾT

1. Các kiến nghị liên quan đến việc cấp phép khai thác, sử dụng nước.

2. Cam kết của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép (về tính chính xác, trung thực của tài liệu, thông tin, số liệu trong báo cáo; nghiêm túc thực hiện các giải pháp khắc phục, giảm thiểu tác động của công trình khai thác, sử dụng nước và lộ trình thực hiện; thực hiện các quy định trong giấy phép,...).

____________________

Phụ lục kèm theo Báo cáo: Báo cáo hiện trạng sử dụng nước mặt và quy trình xin phép khai thác nước mặt phục vụ sản xuất và thi công công trình xây dựng của các dự án đầu tư mới 

1. Bản sao các văn bản pháp lý liên quan đến việc xin phép khai thác, sử dụng nước: quyết định thành lập tổ chức/giấy phép đăng ký kinh doanh; quyết định phê duyệt quy hoạch chuyên ngành liên quan đến xây dựng công trình, phê duyệt thiết kế kỹ thuật, phê duyệt quy trình vận hành công trình/hồ chứa; văn bản bàn giao nhiệm vụ quản lý, vận hành công trình (nếu có).

2. Phụ lục thông tin, số liệu về khí tượng, thủy văn; sổ vận hành công trình (ít nhất là 3 năm gần nhất tính đến thời điểm lập Báo cáo) và các tài liệu liên quan sử dụng để lập Báo cáo.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

Kính gửi:……………………………………………………. (1)

1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo Chứng minh nhân dân/căn cước công dân/số định danh cá nhân): ……………………

1.2. Số Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/ số Chứng minh nhân dân/căn cước công dân/số định danh cá nhân (đối với cá nhân): ……………………………………...

1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ hộ khẩu thường trú): ...................

1.4. Điện thoại:………………… Fax:…………. Email: ………………………………

2. Thông tin chung về công trình khai thác, sử dụng nước:

2.1. Tên công trình ………………………………………………………………………

2.2. Loại hình công trình, phương thức khai thác nước………………………………(2)

2.3. Vị trí công trình (thôn/ấp, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố)…………... (3)

2.4. Hiện trạng công trình…………………………………………………………… (4)

3. Nội dung đề nghị cấp phép:

3.1. Nguồn nước khai thác, sử dụng:………………………………………………... (5)

3.2. Vị trí lấy nước:…………………………………………………………………...(6)

3.3. Mục đích khai thác, sử dụng nước:……… …………………………………….. (7)

3.4. Lượng nước khai thác, sử dụng:…………………… ………………………….. (8)

3.5. Chế độ khai thác, sử dụng:……………………………………………………… (9)

3.6. Thời gian đề nghị cấp phép: (tối đa là 15 năm) ……………………………………

4. Giấy từ, tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:

- Đề án khai thác, sử dụng nước (đối với trường hợp chưa có công trình khai thác/trường hợp công trình chưa đi vào vận hành khai thác nước); báo cáo hiện trạng khai thác, sử dụng nước kèm theo quy trình vận hành (đối với trường hợp đã có công trình khai thác).

- Kết quả phân tích chất lượng nguồn nước (không quá ba (03) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ) (trừ trường hợp khai thác, sử dụng nước cho phát điện).

- Sơ đồ vị trí công trình khai thác nước.

- Văn bản góp ý và tổng hợp tiếp thu, giải trình lấy ý kiến cộng đồng (trường hợp dự án/công trình thuộc diện phải lấy ý kiến cộng đồng theo quy định tại điểm a, b, c khoản 1 Điều 2 của Nghị định này).

- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.

5. Cam kết của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 2 Điều 43 của Luật Tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) kiến nghị các nội dung cấp phép đối với cơ quan cấp phép (nếu có).

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép khai thác sử dụng nước mặt cho (tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)./.

 

…… ngày….. tháng….. năm …… Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)

__________________________

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:

(1) Tên cơ quan cấp phép: Ghi UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định này).

(2) Ghi rõ loại hình công trình (hồ chứa/đập dâng/cống/trạm bơm nước,…), mô tả các hạng mục công trình, dung tích hồ chứa, công suất lắp máy/trạm bơm, cách thức lấy nước, dẫn nước, chuyển nước, trữ nước,...

(3) Trường hợp công trình đặt trên nhiều địa bàn hành chính khác nhau thì ghi đầy đủ các địa danh hành chính đó.

(4) Ghi rõ công trình đã có hay đang xây dựng, dự kiến xây dựng; thời gian đưa vào vận hành/dự kiến vận hành.

(5) Nguồn nước khai thác; Ghi tên sông/suối/kênh/rạch/hồ/ao/đầm/phá; nêu rõ sông/suối là phụ lưu, phân lưu, thuộc hệ thống sông nào; trường hợp công trình có chuyển nước thì nêu rõ cả tên nguồn nước tiếp nhận.

(6) Nêu rõ địa danh vị trí lấy nước (thôn/ấp, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố) và tọa độ các hạng mục chính của công trình: cửa lấy nước, tim tuyến đập (đối với trường hợp có hồ chứa), tim nhà máy thủy điện và cửa xả nước vào nguồn nước (đối với công trình thủy điện) (theo hệ toạ độ VN2000, kinh tuyến trục, múi chiếu 3°).

(7) Nêu rõ mục đích sử dụng nước; trường hợp công trình sử dụng nước đa mục tiêu thì ghi rõ từng mục đích sử dụng (cấp nước tưới, sinh hoạt, công nghiệp, phát điện, nuôi trồng thủy sản....) và ghi rõ các mục đích sử dụng nước phải tính tiền cấp quyền khai thác tài nguyên nước; nhiệm vụ cấp nước trực tiếp, tạo nguồn tương ứng với từng mục đích sử dụng.

(8) Ghi rõ lượng nước khai thác sử dụng lớn nhất cho từng mục đích sử dụng theo từng thời kỳ ngày/ tháng/ mùa vụ/ năm và tổng lượng nước sử dụng trong năm. Trong đó:

- Lượng nước khai thác sử dụng cho sản xuất nông nghiệp, nuôi trồng thủy sản tính bằng m³/s.

- Lượng nước qua nhà máy thủy điện tính bằng m³/s; công suất lắp máy tính bằng MW.

- Lượng nước khai thác, sử dụng cho các mục đích khác tính bằng m³/ngày đêm.

(9) Ghi rõ số giờ lấy nước trung bình trong ngày, số ngày lấy nước trung bình theo tháng/mùa vụ/năm.